CODEM. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Madrid

El registro clínico de enfermería es una herramienta imprescindible y fundamental, integrada en la historia clínica del paciente, en la que se registran de forma escrita, completa y exacta los acontecimientos, necesidades y cuidados proporcionados a cada paciente durante la actividad asistencial de las enfermeras.

Esta herramienta es importante porque lo anotado en el mismo posibilita el intercambio de información sobre cuidados prestados al paciente, elementos que no solo redundan en la mejora de calidad de la atención sanitaria de cada usuario, sino que, pueden contribuir a la creación y mejora de los protocolos aplicables en cada caso, lo que conlleva irremediablemente a una mayor eficacia del ámbito sanitario en su conjunto.

Para que el registro clínico resulte útil y efectivo tienen que cumplirse una serie de requisitos: 

• Que sea objetivo, sin que se añadan juicios de valor, perjuicios u opiniones personales hacia el paciente. 

• Los datos que se registren deben ser precisos y completos, anotándose de forma clara y meticulosa (además de fechada) los hallazgos que se vayan advirtiendo durante el curso clínico del paciente.

• Es recomendable que se efectúe de forma simultánea a la asistencia y no dejándolo para un momento posterior -muy frecuentemente a la finalización del turno-, ni debe realizarse antes, pues de esta forma, podríamos generar un registro clínico que incluiría datos inexactos (por ejemplo, no tener en cuenta los antecedentes clínicos del paciente registrados) y también podrían producirse omisiones fruto de la memorización.

Como se viene argumentando, la importancia de este registro radica, precisamente, en que el mismo proporciona la mejor evidencia del cuidado personal del paciente y para ello, se deben seguir las pautas que se acaban de mencionar. Además, permite distinguir al profesional de enfermería como un miembro del equipo de salud totalmente autónomo que reporta -en las notas- diversos conocimientos científicos indudablemente enfocados a prevenir o conservar la salud del paciente. A mayor abundamiento, un buen registro clínico permitiría la elaboración de protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de trabajo además de, por supuesto, contribuir en la mejora de la gestión de recursos sanitarios, ya sean materiales o personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada momento.

Aunque parezca una obviedad se deben refrescar una serie de advertencias respecto a diversas anotaciones que NO deben registrarse, todo ello sin perjuicio de que pudieran parecer que están dentro de la “esfera” de atención prestada al paciente, tal como aquellas que se encuentran relacionadas con carga de trabajo; escasez de personal; conflicto entre compañeros; referencias clínicas del compañero de habitación, etc.

Una vez delimitado lo anterior, señalar que esta herramienta también tiene una finalidad jurídico-legal, en tanto en cuanto constituye una prueba objetiva en la valoración del profesional sanitario respecto a la conducta y cuidados desplegados al paciente por cada uno de los profesionales intervinientes.

Al hilo de lo anteriormente expuesto, referir que en los últimos años el número de reclamaciones extrajudiciales y judiciales enmarcadas dentro del ámbito sanitario ha ido indiscutiblemente en aumento. A tal efecto, las anotaciones clínicas relativas a la asistencia prestada a cada paciente resultan ser la principal defensa de los profesionales sanitarios intervinientes ante los distintos órdenes jurisdiccionales, siendo por ello de vital importancia este documento.

En resumen, un registro clínico de enfermería que sea objetivo, claro y preciso contribuye a nivel usuario a proporcionarle una correcta continuidad de su cuidado; a nivel de equipo interviniente facilita la toma de decisiones y promueve una comunicación efectiva entre los integrantes; y, por último, a un mayor nivel, facilita la investigación enfermera al utilizar una nomenclatura común, permiten la elaboración de protocolos que redunden en la eficiencia de las enfermeras y enfermeros y la consecuente mejora clínica de los pacientes.